Biais de confirmation: quand l'intuition du thérapeute dévie
Une séance de psychothérapie ne commence jamais par une page blanche. Avant même que le patient n'ait pris place dans le fauteuil, le clinicien a déjà, en quelques secondes, construit une représentation provisoire de l'autre — parfois à partir d'un détail anodin: un regard fuyant, une posture, un mot employé au téléphone pour prendre rendez-vous. Cette première impression, issue du fonctionnement automatique du cerveau, agit comme un filtre cognitif qui trie la suite de l'entretien. Elle ne détermine pas mécaniquement le diagnostic, mais elle peut orienter les questions posées, les éléments retenus et la manière d'interpréter les réponses.
C'est là que le biais de confirmation en psychothérapie clinique devient un problème concret. Le thérapeute ne cherche pas nécessairement à avoir raison. Il peut simplement remarquer plus vite ce qui correspond à son hypothèse initiale et accorder moins d'attention à ce qui la fragilise. Dans une consultation psychologique, cette sélection peut modifier progressivement la compréhension du patient, jusqu'à rendre certaines hypothèses difficiles à remettre en question.
En 1993, l'étude de Haverkamp a examiné la manière dont des stagiaires en psychologie formulaient leurs questions lors d'évaluations cliniques. Sur l'ensemble des questions observées, 64 % étaient orientées vers la confirmation des impressions initiales du praticien, 21 % étaient neutres et 15 % visaient à tester activement une infirmation. Ces proportions ne permettent pas de conclure à la qualité générale des cliniciens ni aux causes précises de cette répartition. Elles montrent toutefois, dans le contexte étudié, combien il est facile pour un entretien de s'organiser autour d'une hypothèse déjà présente.
Le filtre cognitif du clinicien ne trie pas les informations au hasard: il retient plus facilement celles qui confortent la première lecture.
Les racines cognitives: du Système 1 à l'inertie diagnostique
Wason, Kahneman et les raccourcis du jugement
Le biais de confirmation est associé aux travaux du psychologue britannique Peter Wason, notamment à la tâche de sélection qui porte son nom. Dans ce type d'expérience, les participants doivent évaluer une règle logique et ont tendance à rechercher des éléments qui la confirment plutôt que des éléments susceptibles de la contredire. La difficulté n'est donc pas seulement de comprendre une règle: elle consiste à penser spontanément à l'information qui pourrait la mettre en défaut.
Les travaux de Daniel Kahneman ont ensuite popularisé la distinction entre deux modes de fonctionnement du jugement. Cette distinction est schématique, mais elle permet de comprendre ce qui se joue en consultation.
| Mode de traitement | Fonctionnement | Utilité en clinique | Risque principal |
|---|---|---|---|
| Traitement rapide, intuitif | Automatique, associatif, peu coûteux en attention | Repérer rapidement une émotion, une incohérence ou une évolution dans le récit | Confondre familiarité et pertinence |
| Traitement lent, délibératif | Analytique, contrôlé, plus exigeant | Comparer des hypothèses, vérifier les contradictions, reprendre les données du dossier | Être abandonné par fatigue ou manque de temps |
Le biais de confirmation n'appartient pas exclusivement au traitement rapide. Une personne peut aussi rationaliser après coup une hypothèse déjà privilégiée et utiliser un raisonnement apparemment logique pour la défendre. En pratique, le problème apparaît souvent au moment où une impression intuitive devient le point de départ implicite de toutes les étapes suivantes.
Le clinicien remarque un retrait relationnel et pense à une anxiété sociale. Il pose alors davantage de questions sur la peur du jugement que sur les moments où le patient se sent en confiance. Les réponses qui correspondent à cette hypothèse sont détaillées; les autres sont considérées comme secondaires ou provisoires. À la fin de l'entretien, l'hypothèse paraît plus solide, non parce qu'elle a été comparée de manière équilibrée à d'autres, mais parce que l'entretien lui-même a produit des informations qui la renforcent.
Pourquoi la confirmation est si séduisante
Une hypothèse cohérente simplifie le travail clinique. Elle donne une direction à l'entretien, facilite la prise de notes et permet de relier des manifestations dispersées. À l'inverse, maintenir plusieurs interprétations ouvertes demande de supporter une part d'incertitude. Il faut revenir sur ce qui semblait évident, accepter qu'une information importante manque encore et parfois différer la formulation diagnostique.
Cette tension est particulièrement forte en psychothérapie. Le praticien doit rester attentif au contenu verbal, aux affects, aux variations de l'alliance, aux comportements observables et au contexte de vie. Il ne peut pas tout traiter avec la même intensité. La sélection de l'information est donc inévitable. Le biais apparaît lorsque cette sélection n'est plus guidée par la pertinence clinique, mais par la compatibilité avec une lecture déjà installée.
L'expérience peut aider à reconnaître des configurations récurrentes, mais elle ne protège pas automatiquement contre ce mécanisme. Au contraire, une longue pratique peut rendre certaines interprétations très rapides et très convaincantes. Une intuition clinique peut être pertinente; elle ne devient pas une preuve simplement parce qu'elle est familière au thérapeute.
L'étude d'Haverkamp: quand le questionnement valide nos hypothèses
Ce que les proportions permettent réellement de dire
L'intérêt de l'étude de Haverkamp tient à son niveau d'observation. Elle ne mesure pas seulement l'opinion des praticiens sur leurs propres biais; elle regarde la forme concrète de leurs questions. Une question n'est jamais totalement neutre: elle définit le terrain sur lequel le patient est invité à répondre.
Demander à une personne si elle évite les situations sociales parce qu'elle craint le regard des autres n'a pas la même portée que lui demander dans quels contextes elle recherche spontanément la compagnie d'autrui. La première formulation explore une hypothèse précise. La seconde ouvre la possibilité d'un fonctionnement plus contrasté, ou d'une explication différente.
Dans l'étude, les questions ont été réparties en trois catégories:
| Type de question | Proportion observée | Ce que la question tend à faire |
|---|---|---|
| Question de confirmation | 64 % | Chercher des éléments compatibles avec l'impression initiale |
| Question neutre | 21 % | Laisser davantage le patient préciser son expérience |
| Question d'infirmation | 15 % | Examiner activement ce qui pourrait contredire l'hypothèse |
Ces résultats décrivent la répartition observée chez les stagiaires concernés par l'étude. Ils ne permettent pas, à eux seuls, d'établir un lien entre cette proportion et un cours particulier, une supervision ou un niveau précis de formation. Ils ne permettent pas non plus de déterminer si les questions d'infirmation ont conduit à de meilleures décisions cliniques. Leur portée est plus limitée, mais aussi plus solide: dans cette situation d'évaluation, les questions destinées à confirmer une impression étaient nettement plus nombreuses que celles destinées à la mettre à l'épreuve.
Une question peut déjà contenir le diagnostic
Le biais ne se manifeste pas uniquement dans la conclusion finale du bilan. Il peut s'installer dès la formulation des questions.
Une question fermée peut conduire le patient à répondre dans le cadre proposé, surtout lorsqu'elle vient d'un professionnel auquel il attribue une compétence et une autorité. Une question répétée donne aussi un signal: elle indique que le thérapeute considère le thème comme important. Le patient peut alors développer ce sujet davantage, non parce qu'il constitue nécessairement le centre de sa difficulté, mais parce qu'il comprend qu'il est attendu dans l'entretien.
La dynamique devient circulaire:
1. Une première impression oriente le choix des questions.
2. Les réponses obtenues renforcent l'impression initiale.
3. Le thérapeute consacre davantage de temps aux éléments compatibles.
4. Les informations discordantes restent moins explorées.
5. L'hypothèse de départ paraît alors confirmée par l'ensemble de l'entretien.
Cette boucle n'implique ni manipulation consciente ni mauvaise foi. Elle peut se produire dans une consultation menée avec sérieux. C'est précisément ce qui la rend difficile à repérer: le clinicien dispose bien d'éléments qui soutiennent son interprétation, mais il ne voit pas toujours comment il a contribué à leur sélection.
Le poids des modèles théoriques dans l'interprétation clinique
Le même symptôme, plusieurs lectures
Les modèles théoriques donnent au thérapeute des concepts utiles pour organiser l'observation. Ils indiquent ce qu'il peut chercher, comment il peut comprendre une difficulté et quelles interventions sont susceptibles d'aider. Ils constituent aussi des cadres perceptifs: ils rendent certains phénomènes plus visibles que d'autres.
Prenons le cas d'un retrait social progressif chez un jeune adulte, sans événement de vie clairement identifié. Le même comportement peut être compris de plusieurs manières:
- Un clinicien formé aux thérapies comportementales et cognitives peut examiner les situations évitées, les anticipations de rejet, les pensées automatiques et les conséquences du retrait. La question devient alors celle des croyances et des apprentissages qui entretiennent le comportement.
- Un clinicien d'orientation psychanalytique peut s'intéresser aux mouvements défensifs, aux affects difficiles à représenter, aux résistances ou à la manière dont le retrait prend sens dans l'histoire du patient.
- Un praticien systémicien peut étudier les relations familiales, les alliances, les attentes réciproques et la fonction du symptôme dans l'organisation du système.
Ces lectures ne sont pas nécessairement incompatibles. Elles attirent toutefois l'attention sur des données différentes et conduisent à poser des questions différentes. Le risque de biais de confirmation apparaît lorsque le modèle n'est plus utilisé comme une hypothèse de travail, mais comme une grille qui absorbe toutes les observations.
Un retrait social peut être associé à une anxiété, à une humeur dépressive, à un épuisement, à une expérience de harcèlement, à une difficulté relationnelle particulière ou à une préférence durable pour des interactions limitées. Le comportement visible ne suffit pas à trancher. Il faut examiner son histoire, sa variabilité, ses conséquences et le sens que le patient lui donne.
L'influence des croyances du thérapeute
L'influence des croyances du thérapeute ne se limite pas à son orientation officielle. Elle comprend aussi sa conception de la personnalité, du changement, de la responsabilité individuelle, de la relation thérapeutique et de ce qu'il considère comme une amélioration.
Un praticien qui accorde une grande valeur à l'expression émotionnelle peut interpréter une réponse sobre comme une difficulté d'accès aux affects. Un autre, plus attentif aux conduites observables, peut y voir une capacité de régulation ou une manière adaptée de prendre de la distance. Aucun de ces regards n'est automatiquement juste ou faux. Ils deviennent problématiques lorsqu'ils ne sont pas présentés comme des interprétations discutables.
La même vigilance s'impose dans l'évaluation des progrès. Une amélioration peut être attribuée au modèle utilisé, alors qu'elle peut aussi tenir à l'alliance thérapeutique, à une modification du contexte, au soutien de l'entourage, à une évolution spontanée ou à plusieurs facteurs combinés. Si le clinicien ne garde qu'une explication, il risque de transformer une association temporelle en preuve d'efficacité.
L'objectivité en consultation psychologique ne consiste donc pas à supprimer toute théorie ou toute intuition. Elle consiste à rendre visibles les présupposés qui orientent l'observation et à accepter que plusieurs explications restent en concurrence pendant un certain temps.
Une théorie clinique devient un piège lorsqu'elle cesse d'être une hypothèse et commence à décider seule de ce qui mérite d'être observé.
L'ancrage et le diagnostic momentum: les pièges de la répétition
Du premier diagnostic au diagnostic reproduit
Le biais de confirmation peut se combiner à l'ancrage. Ce dernier désigne la tendance à accorder un poids excessif à une première information, même lorsque des éléments ultérieurs invitent à la nuancer. Dans le champ de la santé mentale, cette première information peut être un diagnostic, une description familiale, une hospitalisation, un traitement déjà prescrit ou une formulation inscrite dans un dossier.
Le diagnostic momentum désigne, lui, la tendance d'une étiquette diagnostique à gagner de la force à mesure qu'elle est répétée par différents professionnels. À chaque transmission, elle paraît un peu plus établie. Le clinicien suivant peut alors la considérer comme un fait de départ plutôt que comme une hypothèse à réexaminer.
Le processus peut prendre cette forme:
1. Un premier intervenant formule une hypothèse diagnostique à partir d'un entretien limité ou d'une période particulière de la vie du patient.
2. Cette hypothèse est inscrite dans un dossier et reprise lors des consultations suivantes.
3. Les professionnels suivants organisent leur évaluation autour de cette information déjà disponible.
4. Les données compatibles sont intégrées rapidement, tandis que les contradictions sont interprétées comme des exceptions, des complications ou des signes atypiques.
5. L'étiquette acquiert une stabilité qui ne reflète pas nécessairement la qualité de sa réévaluation.
La répétition n'est pas une validation. Pourtant, dans la pratique quotidienne, elle peut produire cet effet. Un diagnostic écrit dans plusieurs comptes rendus semble plus fiable qu'un diagnostic écrit une seule fois, même si les documents successifs reprennent simplement la même source.
Quand l'étiquette devient une partie du récit du patient
Le diagnostic n'est pas seulement un outil administratif ou clinique. Il peut modifier la manière dont une personne comprend son histoire. Une personne à qui l'on répète qu'elle souffre d'une dépression résistante, d'un trouble de la personnalité ou d'un trouble anxieux peut finir par relire ses expériences à travers cette catégorie.
Cette appropriation peut apporter un soulagement: elle donne un nom à une souffrance et permet parfois d'accéder à des soins adaptés. Elle peut aussi réduire le champ des possibles lorsque l'étiquette devient une identité fixe. Une fatigue persistante est alors automatiquement rattachée au diagnostic connu; une réaction à un événement récent est interprétée comme un symptôme de fond; une amélioration est jugée insuffisante parce qu'elle ne correspond pas au scénario attendu.
Réévaluer ne signifie pas retirer brutalement une étiquette ni invalider le parcours de soins. Cela signifie vérifier régulièrement si elle décrit encore la situation, quelles observations la soutiennent, quelles observations la contredisent et quelles autres hypothèses méritent d'être examinées.
La répétition n'est pas toujours une inertie fautive
Il faut néanmoins distinguer l'inertie diagnostique d'une continuité clinique justifiée. Un diagnostic peut être reconduit parce que les critères restent présents, que l'histoire du patient le confirme et que les nouvelles informations ne modifient pas substantiellement la compréhension du cas. La simple persistance d'une étiquette n'est donc pas, en elle-même, la preuve d'un biais.
La question pertinente est celle de la réévaluation. Le clinicien sait-il encore pourquoi cette hypothèse tient? A-t-il examiné les explications concurrentes? Les informations nouvelles ont-elles réellement été prises en compte? Le traitement est-il poursuivi par cohérence clinique ou seulement parce qu'il était déjà en place?
Ces questions concernent aussi les psychologues qui ne posent pas eux-mêmes de diagnostic médical. Une formulation clinique, une hypothèse sur le fonctionnement psychique ou une description répétée d'un mécanisme peuvent produire le même effet d'ancrage si elles deviennent intouchables.
Vers une pratique réflexive: réguler l'intuition par l'infirmation
Ne pas supprimer l'intuition, mais la mettre à l'épreuve
L'intuition clinique peut aider à percevoir rapidement une rupture dans le récit, une variation émotionnelle ou une difficulté qui n'est pas encore formulée. Elle devient risquée lorsqu'elle est confondue avec une conclusion. Le but d'une pratique réflexive n'est pas de remplacer toute perception par une procédure rigide. Il est de créer un moment où l'hypothèse peut être examinée avant de guider durablement la prise en charge.
Une première question simple consiste à demander: qu'est-ce qui, dans cette situation, pourrait montrer que mon hypothèse est incomplète? Cette formulation ne garantit pas une meilleure décision, mais elle change la direction de l'attention. Elle oblige à chercher autre chose que la confirmation.
Plusieurs gestes peuvent soutenir ce travail:
- Formuler des hypothèses concurrentes. Même deux explications alternatives suffisent à éviter qu'une seule lecture occupe tout l'espace. Elles n'ont pas besoin d'être également probables; elles doivent seulement rester examinables.
- Prévoir des questions d'infirmation. Dans l'esprit des catégories utilisées par Haverkamp, il s'agit de poser des questions qui explorent activement les situations où l'hypothèse principale ne s'applique pas.
- Séparer les faits des interprétations. Une note clinique gagne à distinguer ce que le patient a dit, ce qui a été observé et ce que le thérapeute en déduit. Cette séparation rend les glissements plus visibles.
- Rechercher la variabilité. Un symptôme présent dans une situation mais absent dans une autre fournit souvent une information plus utile qu'une description générale. Les exceptions ne sont pas des détails gênants; elles peuvent modifier l'hypothèse.
- Réexaminer les formulations déjà installées. Une phrase répétée dans les comptes rendus peut finir par sembler certaine. La relire comme une hypothèse permet de vérifier ce qui la soutient encore.
- Utiliser la supervision clinique et la discussion entre pairs. Un regard extérieur peut faire apparaître une question non posée ou une donnée négligée. La supervision constitue une piste de régulation parmi d'autres; les données évoquées ici ne permettent pas de la classer comme la méthode la plus efficace.
- Ralentir à certains moments. Une pause avant de conclure, de transmettre une information ou de modifier une prise en charge peut suffire à rouvrir l'examen du dossier.
La supervision est particulièrement utile lorsque le cas active fortement le thérapeute: sentiment d'urgence, irritation, identification, inquiétude ou conviction immédiate d'avoir compris. Mais elle ne remplace pas l'examen du matériau clinique. Une discussion entre professionnels peut elle aussi reproduire le même biais si tous partagent la même hypothèse et ne cherchent qu'à la confirmer.
Organiser la contradiction dans le cadre de travail
La pratique réflexive repose moins sur une vigilance héroïque que sur des habitudes répétées. Un clinicien fatigué, pressé ou isolé ne peut pas compter uniquement sur sa volonté pour mobiliser un raisonnement critique à chaque décision. Le cadre de travail peut faciliter ou compliquer cette démarche.
Une revue de cas peut inclure une question consacrée aux éléments discordants. Une transmission peut distinguer explicitement les observations des interprétations. Un dossier peut laisser une place aux hypothèses alternatives plutôt que de conserver uniquement la formulation finale. Dans un travail d'équipe, demander à une personne de défendre provisoirement une autre lecture du cas peut empêcher le consensus de se former trop vite.
Ces outils ne suppriment pas les biais cognitifs dans le diagnostic. Ils rendent simplement leur repérage plus probable. Leur intérêt dépend de la manière dont ils sont employés: une grille remplie mécaniquement ne produit pas une réflexion réelle, tandis qu'une question bien posée peut modifier l'orientation d'un entretien.
Ce que la recherche peut changer dans la clinique
L'étude de Haverkamp ne dit pas que les cliniciens sont incapables de penser contre leurs premières impressions. Elle montre plutôt que, dans la situation observée, les questions de confirmation dominaient les questions d'infirmation. Cette nuance est essentielle. Le problème n'est pas l'existence d'une intuition initiale; c'est la possibilité qu'elle structure l'entretien sans être soumise à une vérification explicite.
Le biais de confirmation en psychothérapie clinique doit donc être traité comme un risque ordinaire du jugement, et non comme un défaut réservé aux praticiens inexpérimentés ou aux professionnels qui manqueraient de rigueur. La formation, l'expérience et la connaissance des biais peuvent aider, mais aucune de ces ressources ne dispense de réexaminer ses hypothèses.
Trois conséquences pratiques se dégagent.
La première concerne la formation. Apprendre les modèles psychopathologiques et les techniques d'entretien ne suffit pas; il faut aussi apprendre à observer la manière dont une hypothèse influence les questions. Une formation solide devrait donner une place au raisonnement clinique, aux erreurs de jugement du psychologue et à l'analyse des alternatives.
La deuxième concerne la rédaction. Les notes cliniques ne devraient pas seulement conserver la conclusion adoptée. Elles peuvent aussi garder la trace des éléments qui l'ont soutenue, de ceux qui la fragilisent et des informations encore manquantes. Cette écriture ne transforme pas le clinicien en observateur parfaitement neutre, mais elle limite la disparition progressive des contradictions.
La troisième concerne le dialogue. L'influence des croyances du thérapeute devient moins dangereuse lorsque le patient peut corriger la lecture proposée. Une hypothèse devrait pouvoir être discutée, reformulée et abandonnée sans que le patient ait à convaincre le professionnel qu'il connaît mal sa propre expérience. La relation thérapeutique n'est pas un obstacle à la rigueur clinique; elle fournit souvent les informations qui permettent de l'exercer.
L'objectivité en consultation psychologique n'est donc pas une absence de point de vue. C'est une discipline du point de vue: savoir d'où vient son interprétation, ce qu'elle rend visible, ce qu'elle laisse dans l'ombre et quelles observations pourraient conduire à la modifier.
L'intuition ouvre parfois la porte de la compréhension. Elle ne doit pas décider seule de ce qui se trouve derrière.